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Tratamiento para la Esclerosis Múltiple



Todas las personas con diagnóstico de Esclerosis Múltiple (EM) ya sea cual fuere su forma clínica (Sme desmielinizante aislado, Remitente-Recurrente, primeria progresiva, secundaria progresiva) deben comenzar con Terapia Modificadora de la Enfermedad (TME), con el fín de justamente modificar el curso natural de la enfermedad, minimizar la cantidad de brotes, lesiones cerebrales y la discapacidad. Hay que recordar que la EM no tiene cura aún, pero si hay muchas opciones terapéuticas para retrasar su progresión y un futuro alentador sobre su terapéutica y/o investigación.
La TME se describe brevemente y se pueden clasificar según su manera de administración:
-Terapias de infusión:  Terapias de infusión para EM incluyen natalizumab , ocrelizumab , rituximab y alemtuzumab . Estas terapias en infusión pueden ser preferidas para pacientes con enfermedad más activa y para aquellos que dan un gran valor a la eficacia y son tolerantes al riesgo.
-Terapias orales:  Terapias orales para la EM incluyen dimetil fumarato y sus congéneres como fumarato diroximel , teriflunomida , fingolimod , siponimod , ozanimod , y cladribina . Estos fármacos orales pueden ser preferidos para los pacientes que valoran un medicamento oral autoadministrado sobre los medicamentos que requieren inyecciones e infusiones.
-Terapias de inyección  : Las  formas inyectables (intramuscular y subcutánea) de TME para la EM incluyen interferón beta-1b humano recombinante , interferón beta-1a humano recombinante , acetato de glatiramer y ofatumumab . Los interferones y el acetato de glatiramer son las Terapias Modificadoras de la Enfermedad  más antiguas para la EM y, por esta razón, a veces se les llama terapias de «plataforma». Estas TME más antiguas pueden ser preferidos para los pacientes que valoran la seguridad y están menos preocupados por la conveniencia o por lograr la máxima eficacia.
Ofatumumab es un anticuerpo monoclonal que se dirige a CD20 (una proteína expresada en la superficie de los linfocitos B normales) y causa una depleción selectiva de células B. Aunque es autoinyectable, tiene una biología generalmente compatible con otras terapias como el ocrelizumab y el rituximab, con la ventaja de autoadministración del paciente.

La toma de decisiones incorpora valores y preferencias del paciente en las decisiones médicas y pone al paciente en el centro de la atención. El paciente, el médico y el equipo de atención deben considerar conjuntamente la decisión de iniciar una TME y seleccionar la mejor opción, evaluando la evidencia, los beneficios, los riesgos, disponibilidad y acceso del tratamiento.
Los aspectos importantes incluyen la educación del paciente sobre la historia natural de la EM, los factores de pronóstico del paciente, las categorías de la TME, los objetivos del tratamiento y los resultados esperados del tratamiento. La ayuda para la toma de decisiones ( Ej., bibliografía, material audiovisual, medios interactivos) sobre la EM y el papel de la Terapia Modificadora de la Enfermedad  también son útiles.
La toma de decisiones compartida se ha asociado en algunos estudios con mejoras en el conocimiento de la enfermedad, la satisfacción con la atención, la adherencia al tratamiento, los resultados de salud y la calidad de vida.


Nicolas Losco – Rocio Seijas

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¿Como se diagnostica la Esclerosis Múltiple?


La evaluación de la sospecha de E.M. comienza con una historia clínica y un examen detallados. Se debe indagar específicamente sobre la posibilidad de ataques previos
con síntomas y evolución característicos de una desmielinización inflamatoria en el sistema nervioso central.

No hay hallazgos clínicos que sean exclusivos de la E.M, pero algunos son muy característicos de la enfermedad. Manifestaciones comunes incluyen pérdida sensorial en las extremidades o un lado de la cara, pérdida visual unilateral, debilidad motora aguda o subaguda, diplopía (visión doble), alteración de la marcha y problemas de equilibrio, signo de Lhermitte (sensaciones similares a descargas eléctricas que recorren la espalda y / o las extremidades al flexionar del cuello), vértigo, problemas de vejiga, ataxia (falta de control muscular o de coordinación de los movimientos voluntarios, como caminar o recoger objetos) de las extremidades.
Los síntomas y signos que se presentan pueden ser monosintomáticos (compatibles con una sola lesión) o polisintomáticos (compatibles con más de una lesión).
A menos que esté contraindicado, todos los pacientes evaluados para la EM deben tener al menos una resonancia magnética cerebral (IRM) sin y con contraste.

¿Qué se puede ver en la resonancia magnética?
La resonancia magnética (RM) es la prueba de elección para respaldar el
diagnóstico clínico de la E.M. Las lesiones focales de resonancia magnética que sugieren E.M. se encuentran
típicamente en áreas específicas de la sustancia blanca del sistema nervioso central, como las regiones Periventricular y yuxtacortical, el cuerpo calloso, las
regiones infratentoriales (particularmente la protuberancia y el cerebelo) y la médula espinal (preferentemente el segmento cervical). Las lesiones (placas) de la E.M. suelen tener un aspecto ovoide.
Los hallazgos típicos en la resonancia magnética cerebral en pacientes con E.M. incluyen lesiones hiperintensas de sustancia blanca en secuencias T2 (secuencia de
resonancia magnetica) en ubicaciones características (periventricular, cortical o yuxtacortical, infratentorial y médula espinal), es decir, en diferentes partes del sistema nervioso central (cerebro y médula).
Las lesiones activas realzan con la adición de gadolinio (contraste endovenoso), mientras que las lesiones más antiguas aparecen hipointensas en las secuencias
T1, los llamados «agujeros negros».

Otras pruebas auxiliares.
Una punción lumbar y el analisis de bandas oligoclonales no es un requisito para el diagnóstico de EM en pacientes con síntomas clásicos de E.M y apariencia de
resonancia magnética cerebral, pero puede usarse para ayudar a aumentar la confianza en el diagnóstico.
La evaluación cualitativa del LCR en busca de bandas de IgG oligoclonales es el estudio de LCR para ayudar a determinar un diagnóstico de E.M.
Las bandas oligoclonales se encuentran en hasta el 95 por ciento de los pacientes con E.M clínicamente definida. Representan clases de anticuerpos que se disponen
como bandas discretas al análisis en el laboratorio.

El requisito central del diagnóstico de E.M es la demostración objetiva de la diseminación de las lesiones del sistema nervioso central en ambos espacios (supra
y infratentorial) y en el tiempo (lesiones viejas “agujeros negros” y lesiones nuevas en actividad), basado en los hallazgos clínicos.

Nicolas Losco – Rocio Seijas

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¿Que es la Esclerosis Múltiple?

Por Rocio Seijas y Nicolas Losco

¿Que es la Esclerosis Múltiple?

La esclerosis múltiple (EM) es un proceso inflamatorio autoinmune desmielinizante crónico que afecta al sistema nervioso central (cerebro, médula espinal).
Es más frecuente en el adulto joven, entre los 20-40 años. Afecta en mayor medida a mujeres, en relación 3-1 con respecto al hombre.
No se conoce su causa aún, pero se piensa que hay múltiples factores que podrían interactuar en su desarrollo.

¿Qué NO es Esclerosis Múltiple?

No es una enfermedad mortal.
No es hereditaria, aunque  influye el componente genético (junto a otros factores) en su presentación.
No es transmisible ni contagiosa.
No necesariamente genera limitaciones graves en la calidad de vida, no afecta a todos por igual, es heterogénea y varía enormemente de uno a otros casos, por esta variedad en sus síntomas se la conoce como la enfermedad de las mil caras.
No tiene cura, pero si hay tratamientos destinados a modificar el curso natural de su proceso.
La Esclerosis múltiple NO es Esclerosis lateral amiotrófica.

¿Cómo afecta la EM a nuestro SNC?

Como lo dice su denominación, los síntomas de la EM son múltiples, a cada persona puede afectar de diferentes maneras, pero los más reportados por la bibliografía y los pacientes son:

-Espasticidad (aumento del tono muscular en relación con los movimientos).  

-Mareos y temblores.

-Fatiga.

-Incontinencias.

-Intolerancia al calor.

-Trastornos neurocognitivos (déficits en la memoria a corto plazo, fluidez verbal,  déficits atención)

-Disfunción sexual.

-Dispaxia

-Descordinacion.

-Trastornos del sueño

-Disfagia.

-Problemas de visión (visión doble, disminución agudeza visual)

¿Siempre se expresa igual?

Las manifestaciones de la Esclerosis Múltiple son tan únicas como cada persona, y pueden evolucionar de manera diferente y a distinto ritmo. La EM no produce discapacidad en todos los casos.
Es útil conocer los diferentes tipos de Esclerosis Múltiple que existen, porque pueden ayudar a las personas a comprender cómo puede evolucionar su enfermedad y a tomar decisiones informadas sobre su tratamiento, junto con los profesionales sanitarios.
Se han descripto cuatro formas de EM:

-Sme clínico aislado/ Sme desmielinizante aislado: Primer episodio de síntomas neurológicos causados por la inflamación y desmielinización en el Sistema Nervioso Central, con recuperación completa o parcial. Aún no reúne requisitos para considerarse el diagnóstico de Esclerosis Múltiple, así que hay quienes no lo consideran un tipo de EM.

-Esclerosis Múltiple remitente recurrente (EMRR): Un 85% de personas con Esclerosis Múltiple tienen EMRR. Los brotes son imprevisibles y pueden aparecer síntomas en cualquier momento -nuevos o ya conocidos- que duran algunos días o semanas y luego desaparecen totalmente o dejando alguna secuela. Entre las recidivas no parece haber progresión de la EM.

-Esclerosis Múltiple secundaria progresiva (EMPS): Muchas de las personas con EMRR (cerca de un 50-70 %) desarrollarán EMSP, en la que su discapacidad empeora con el paso del tiempo. Se caracteriza por una progresión continua con o sin recidivas ocasionales, remisiones poco importantes y fases de estabilidad.

-Esclerosis Múltiple primaria progresiva: Entre el 10 y el 15% de las personas se les diagnostica EMPP. No experimentan recaídas, pero su discapacidad sigue empeorando gradualmente con el paso del tiempo.

¿Qué tratamientos hay?

El abordaje es multidisciplinario y en los últimos 20 años se ha avanzado muchos sobre los tratamientos.
Hay medicación farmacológica para tratar los brotes de EM y para modificar la progresión natural de la enfermedad, por fortuna todo el tiempo la industria esta generando nuevos tratamientos en busca de mejores tratamientos.
La rehabilitación, fisioterapia, psicoterapia y los cambios en los estilos de vida son indispensables para convivir con EM.

El abordaje multidisciplinario y emocional desde su entorno es indispensable para que el paciente y sus allegados puedan transitar  la enfermedad sin mayores dificultades.

Teniendo hábitos  saludables, “educación” en lo kinésico y una contención emocional el paciente puede convivir con la enfermedad mejorando la movilidad en el día a día. Pronto daremos más información sobre estos aspectos de la rehabilitación.

Rocio Seijas es Fundadora de Escleroamigos (@esclero.amigos) y paciente de Esclerosis Múltiple. Escleroamigos es un espacio que nació en instagram, que busca emponderar, motivar y acompañar a pacientes de Esclerosis Múltiple, mediante acciones, enlaces e interacciones positivas entre pacientes, médicos, asociaciones y allegados a la patología, para crear entre todos empatía y visibilización.
Nicolás Losco, 29 años, Argentino, es médico egresado en la facultad de ciencias médicas de la Universidad Nacional de Rosario.
Actualmente cursa especialización en Medicina Interna en la Clínica San Jorge, Ushuaia, Tierra del Fuego.
Convive con Esclerosis Múltiple desde septiembre del 2020.
Realizó actividades en un programa de inclusión universitaria y fue co-fundador de una ONG, «Empoderar para Transformar”, en Rosario. Santa Fe.